Ernia del disco cervicale

Introduzione

L’ernia del disco cervicale è una delle manifestazioni della spondilodiscoartrosi del rachide cervicale, un fenomeno di fisiologico invecchiamento che inizia a partire dalle III decade di vita ed evolve con velocità variabile in funzione di differenti fattori, alcuni propri del paziente (ad esempio la conformazione anatomica che è discretamente variabile in ciascuno di noi), altri dell’ambiente esterno (ad esempio lo stile di vita, traumi intercorsi e così via dicendo). Per ernia del disco cervicale si intende l’estrinsecazione di una porzione del disco intervertebrale al di fuori dello spazio intervertebrale. La presenza di un’ernia del disco tuttavia non sempre configura un quadro sintomatico di cervicalgia e/o cervicobrachialgia, ma solo quando l’ernia entra in contatto comprimendole le strutture nobili del rachide cervicale, in particolare il sacco durale contenente il midollo spinale cervicale e le radici spinali cervicali.

Segni e sintomi

La spondilosi cervicale (altro termine che descrive il fenomeno di invecchiamento della colonna) può associarsi ad almeno tre ordini di problematiche cliniche:

(i) Cervicalgia: dolore al collo, può derivare dall’ irritazione e/o infiammazione dell’apparato osteoarticolare, compresi i dischi intervertebrali, della colonna cervicale o come fenomeno reattivo-irritativo caratterizzato dalla contrattura dolorosa dei muscoli cervicali in risposta al suddetto fenomeno.

Sintomi chiave: dolore cervicale, torcicollo, contrattura cervicale, rigidità cervicale.

(ii) Dolore radicolare: consiste nella cervicobrachialgia o cervicalgia con irradiazione del dolore al cingolo scapolo-omerale. È legato all’infiammazione dovuta a compressione meccanica di una o più radici spinali cervicali. A seconda della radice spinale colpita cambia il territorio di distribuzione del dolore. Quando il fenomeno compressivo è severo possono associarsi disturbi della forza e/o della sensibilità anch'essi con una distribuzione in termini di gruppi muscolari e regioni cutanee rispettivamente relativi alle radici spinali coinvolte.

Sintomi chiave: dolore irradiato all’arto superiore, disturbo di forza dell’arto superiore (braccio, avambraccio, mano, dita della mano), alterazioni della sensibilità (parestesia), sensazioni dolorose in risposta a stimoli sensitivi non dolorosi (disestesia).

(iii) Mielopatia: dovuta a compressione a carico del midollo spinale cervicale che veicola fasci nervosi che veicolano (1) forza agli arti inferiori e/o arti superiori (a seconda del livello del midollo colpito); (2) sensibilità dalla periferia al cervello; (3) funzioni cosiddette autonomiche che comprendono la funzione sfinterica (minzione e defecazione) e quella sessuale (es. disfunzioni erettili). 

Sintomi chiave: debolezza degli arti inferiori (paraparesi), paralisi degli arti inferiori (paraplegia), rigidità degli arti inferiori (spasticità); disturbi della deambulazione, dell’equilibrio e/o stabilità, alterazioni della sensibilità (vedi sopra), disturbi sfinterici, disfunzioni della funzione sessuale.

Grosse ernie mediane che comprimono il midollo spinale sono responsabili della mielopatia e sono piuttosto rare, mentre le ernie laterali sono all'origine di quadri di compressione delle radici spinali cervicali, quindi della cervicobrachialgia, che è la modalità di presentazione clinica più frequente dei pazienti con ernie del disco cervicale.

Diagnosi

La Risonanza Magnetica senza mezzo di contrasto è lo studio di scelta per la diagnosi di ernia del disco. Mentre la cervicalgia isolata di nuova insorgenza non giustifica l’esecuzione di una risonanza magnetica, in presenza di quadri di cervicalgia con irradiazione del dolore ad un arto superiore persistente, deficit di forza o della sensibilità più o meno associati a disturbi agli arti inferiori necessitano questo approfondimento diagnostico.

L’elettromiografia degli arti superiori e/o i potenziali evocati somatosensoriali hanno significato nei casi in cui non vi sia una chiara correlazione tra sintomi, segni ed esami radiologici o in caso si sospetti un'altra diagnosi sulla base dell'esame clinico. L’elettromiografia esplora i gruppi muscolari degli arti superiori consentendo di documentare disturbi della loro innervazione legati a una radicolopatia (compressione radice spinale cervicale) o altra causa. I potenziali evocati invece consentono di documentare un disturbo della trasmissione degli impulsi nervosi dal cervello alla periferia e viceversa attraverso il midollo. Sono utili in sede preoperatoria per approfondire quadri clinici dubbi e/o paucisintomatici (scarsa presenza di sintomi) e/o asintomatici con quadro radiologico compatibile con la diagnosi di mielopatia; in sede intraoperatoria sono raramente impiegati nel trattamento dell'ernia del disco cervicale, tuttavia possono risultare utili, con funzione di monitoraggio intraoperatorio, per il trattamento di stenosi cervicali severe.

I segni e sintomi tipici ernia del disco cervicale possono talora esser provocati da altre cause, tra queste sono incluse le patologie della cuffia dei rotatori o dell’articolazione scapolo omerale, le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici ad esempio la sindrome del tunnel carpale, la sindrome del tunnel cubitale così via dicendo. Un attento esame clinico unitamente all’evidenza fornita dalle immagini radiologiche eventualmente supportate dallo studio elettromiografico permettono di acclarare la diagnosi corretta.

Trattamento

Il trattamento conservativo dell’ernia del disco cervicale, consigliato in caso di dolore senza deficit neurologici grossolani, consiste nella terapia antidolorifica coi farmaci e la terapia fisica con trazioni cervicali (manuali o meccaniche).

In caso di fallimento della terapia conservativa (dolore farmacoresistente) o in presenza di deficit neurologici di forza o della sensibilità è necessaria una valutazione neurochirurgica. Le procedure di decompressione delle strutture nervose dovute alla presenza di un’ernia cervicale sono numerose.

L’intervento tradizionale consiste nella rimozione del disco intervertebrale colpito (microdiscectomia), e quindi anche dell’ernia, mediante un approccio anteriore servendosi di una piccola incisione cutanea cervicale anteriore e raggiungendo la colonna sfruttando una via anatomica che non richiede alcuna manovra destruente nei confronti delle strutture del collo. Il disco rimosso viene sostituito da una protesi sintetica effettuando una fusione dei corpi vertebrali (artrodesi o fusione intersomatica). La procedura ha una durata variabile tra i 60-90 minuti, si esegue in regime di ricovero in anestesia generale.

Tra le tecniche cosiddette mininvasive per il trattamento della cervicobrachialgia dovuta alla presenza di ernie del disco molli (ernie comparse da relativamente poco tempo) che provocano una compressione di una radice spinale cervicale nel suo forame di uscita dalla colonna, l’intervento con dispositivo Dtrax consente una decompressione indiretta della radice spinale mediante un approccio posteriore servendosi di due piccoli incisioni cutanee di meno di 1cm. Quest’intervento, della durata di meno di 60 minuti, si esegue in anestesia generale e richiede un ricovero di 24h.

Prognosi

Se adeguatamente eseguito, l’intervento di microdiscectomia consente un miglioramento rapido, spesso immediato, del dolore. I disturbi neurologici, quando presenti, regrediscono in maniera più o meno variabile a seconda della durata dei sintomi prima dell’intervento e di una serie di fattori propri di ciascun paziente. I deficit di forza richiedono la pianificazione di un iter riabilitativo più o meno intensivo in base alla gravità dei disturbi. A seguito di u intervento di microdiscectomia con artrodesi anteriore (descritto in alto) è necessario indossare un collare cervicale, generalmente un collare tipo Shanz per almeno il primo mese dopo l’intervento per favorire il fenomeno di fusione dei corpi vertebrali.