Stenosi cervicale

Introduzione

Per stenosi cervicale si intende un restringimento del canale vertebrale cervicale, una struttura contenente il midollo spinale e l’origine delle radici spinali cervicali. La stenosi di questo canale osseo costituito dalle vertebre cervicali e dal complesso discolegamentoso intervertebrale può essere il risultato del fisiologico fenomeno di invecchiamento della colonna (stenosi degenerativa), di condizioni anatomiche già presenti alla nascita (stenosi congenite) o di un episodio/i traumatico/i (stenosi post-traumatica). Le forme di stenosi cervicale degenerativa pura sono tipiche della popolazione ultrassessantenne. Quando il fenomeno di stenosi produce una compressione a carico delle strutture nervose contenute nella colonna cervicale si instaurano quadri clinici caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi strettamente collegati al tipo di struttura compressa. Con il termine mielopatia cervicale si intende una sofferenza a carico del midollo spinale cervicale responsabile di un quadro clinico di disabilità potenzialmente irreversibile.


Segni e sintomi

Il quadro clinico è variabile e dipende dal tipo di struttura nervosa coinvolta dal fenomeno di stenosi.

La Cervicalgia è il sintomo che più frequentemente accomuna i pazienti affetti da stenosi cervicale anche se non sistematicamente presente.

Qualora la compressione è prevalentemente a carico delle radici spinali cervicali il quadro clinico è dominato dai segni e i sintomi della Cervicobrachialgia (dolore radicolare o radicolopatico) che può associarsi a deficit neurologici della sensibilità e della forza agli arti superiori man mano che la compressione sulla radice si intensifica. I disturbi della sensibilità partono dalle alterazioni della sensibilità, ad esempio il formicolio (parestesie) o i bruciori o la sensazione di scarica elettrica (disestesie), fino alla vera e propria perdita della sensibilità (ipoestesia o anestesia). I disturbi della forza, invece, vanno dalla debolezza (ipostenia) fino alla completa perdita del tono muscolare (plegia) di uno o più gruppi muscolari dell’arto superiore. La distribuzione di questi disturbi all’arto superiore varia in base a quale radice spinale viene coinvolta nel fenomeno compressivo.

Le sindromi cliniche associate a un quadro di compressione del midollo cervicale si riferiscono con il termine di Mielopatia Cervicale. Una compressione a carico del midollo spinale cervicale è caratterizzata da un quadro neurologico dominato dai disturbi di forza agli inferiori parziali (paraparesi) o completi (paraplegia) che provocano un disturbo più o meno grave della deambulazione. In caso di stenosi cervicale dei segmenti superiori del rachide cervicale i disturbi di forza coinvolgono anche gli arti superiori. In questo caso si parlerà di un disturbo di forza ai quattro arti parziale (tetraparesi) o completo (tetraplegia). I disturbi di forza, responsabili dell’invalidità di questi pazienti possono associarsi alla presenza di disturbi urinari a tipo di incontinenza (disturbi sfinterici), a disfunzione erettile nell’uomo e un quadro più o meno grave di disturbi della sensibilità e dolore neuropatico più o meno gravi a carico degli arti inferiori. I disturbi della sensibilità in questo caso peggiorano e in alcuni casi generano essi stessi i disturbi della deambulazione in quanto il midollo spinale veicola al cervello informazioni sulla posizione e il movimento nell’ambiente esterno degli arti e le articolazioni (sensibilità propriocettiva). Se questo flusso di informazioni viene interrotto si costituisce una condizione che sfocia nella sensazione di instabilità, a volte descritta come un vero e proprio disturbo dell’equilibrio, tipica di questi pazienti.

La rigidità deli arti inferiori è da riferirsi ad un altro fenomeno tipico della mielopatia cervicale, la spasticità derivata anch’essa dall’interruzione o interferenza a carico dei fasci nervosi che dal cervello regolano il tono muscolare periferico. La spasticità, quando presente, è segno di un quadro neurologico in stato avanzato di evoluzione.


Diagnosi

La diagnosi di stenosi del canale vertebrale cervicale è essenzialmente clinica.

La Risonanza Magnetica cervicale senza mezzo di contrasto è fondamentale per confermare la diagnosi è valutare l’indicazione al trattamento. Consente di documentare il grado di degenerazione della colonna cervicale e la presenza di una compressione midollare e, qualora presente, anche di una sofferenza del midollo derivante dalla compressione.

Gli studi elettroneurofisiologici di cui l’elettromiografia ed i potenziali evocati sensitivi e motori sono importanti per valutare la gravità della compromissione delle strutture nervose coinvolte nella stenosi cervicale. In particolare i potenziali evocati consentono di documentare i danni a carico del midollo spinale e costituiscono un prezioso supporto soprattutto in pazienti che presentano pochi sintomi (paucisintomatici) con evidenza radiologica di compressione midollare

Le radiografie del rachide cervicale con proiezioni dinamiche (Rx in flessione ed estensione del collo) sono importanti per valutare fenomeni di instabilità vertebrale cervicale, ad esempio in caso di scivolamento delle vertebre cervicali (spondilolistesi cervicale).


Trattamento

Il trattamento della stenosi cervicale associata a segni e sintomi neurologici con adeguata correlazione clinico-radiologica è sostanzialmente chirurgico e si pone come primo obiettivo la decompressione delle strutture nervose e la preservazione o restaurazione della stabilità vertebrale.

Le procedure di decompressione del rachide cervicale sono numerose, ciascuna con indicazioni, rischi e benefici particolari.

Una stenosi cervicale legata ad una degenerazione prevalente dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali giova di un trattamento chirurgico effettuato mediante approccio anteriore che miri alla rimozione dei dischi (discectomia cervicale) e/o dei corpi vertebrali malati (corpectomia cervicale) che vengono sostituiti con protesi sintetiche. In alcuni casi, quando la stenosi cervicale si associa a un quadro di instabilità vertebrale grave è necessario ricorrere ad interventi chirurgici che si servono sia di un approccio anteriore che posteriore (approccio di decompressione e stabilizzazione a 360 gradi). In questo caso, oltre a sostituire i dischi e/o i corpi vertebrali cervicali (approccio anteriore) si posizionano delle viti connesse da barre negli elementi posteriori delle vertebre (approccio posteriore).

Quando la stenosi è legata prevalentemente alla degenerazione degli elementi vertebrali posteriori si ricorre ad un intervento di laminectomia decompressiva cervicale posteriore più o meno associata alla stabilizzazione con viti e barre posteriori (in base all’estensione della laminectomia)

Il trattamento conservativo è riservato esclusivamente a pazienti paucisintomatici senza deficit neurologici della forza o qualora l’intervento sia controindicato da rischi operatori troppo alti legati alle comorbidità del paziente.


Prognosi

Un quadro neurologico di mielopatia cervicale legato ad una stenosi cervicale risponde al trattamento chirurgico in maniera variabile di paziente in paziente. L’intervento chirurgico si esegue prima di tutto per prevenire l’evoluzione del quadro clinico verso quadri neurologici ancora più invalidanti, tuttavia, per quanto riguarda il recupero dei disturbi neurologici preoperatori, non è possibile formulare aspettative certe per il paziente.

Un danno midollare instauratosi da tempo spesso associato anche a disturbi come la spasticità degli arti ha una finestra di miglioramento piuttosto stretta e dipende anche in parte dalle caratteristiche generali del paziente, la qualità e il grado di adesione del paziente all’iter riabilitativo. Spesso la decompressione si associa a un miglioramento più o meno importante nel tempo del dolore e dei disturbi della sensibilità. Anche i disturbi sfinterici e della funzione sessuale, una volta instaurati, regrediscono difficilmente dopo un intervento di decompressione cervicale.

La stenosi cervicale gravata da mielopatia cervicale costituisce pertanto un’altra causa di disabilità neurologica potenzialmente permanente che necessita di un pronto inquadramento clinico e diagnostico per garantire la soluzione terapeutica più adeguata per prevenirne un’evoluzione irreversibile.

 

Parole chiave: stenosi cervicale, mielopatia cervicale, instabilità vertebrale, invalidità, deficit neurologico, disturbi sfinterici.